様式第１３号（第１０条・第１４条関係）
年　　月　　日

　長与町長　　様

長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金実績報告書

　先に交付決定を受けた長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金について、補助事業が完了したので、長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

交付決定者
（報告者）	氏名
（事業所の場合は、名称、役職及び代表者名）		連絡先		
	住所		
補助金の交付決定	文書番号		
	文書発出日	年　　月　　日	
設置場所		
日程	工事着工日	　　年　　月　　日	工事完了日	　　年　　月　　日	
	支払完了日	　　年　　月　　日			
補助金交付決定額	円　	
電力会社の電力系統への接続日	　　年　　月　　日	

太陽光パネル	公称最大出力合計	[kW]	
	型式（メーカー）		
ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅ	定格出力合計	[kW]	
	型式（メーカー）		
	自立運転機能	　　　有　　　　・　　　　無	
蓄電池	定格容量	[kWh]	
	型式（メーカー）		
ＺＥＨ、ＺＥＨ＋	ＢＥＬＳ評価書交付年月日		
	ＢＥＬＳ評価書交付番号		
余剰電力売電の有無	　　　　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　　無	
売電先		
添付書類	「太陽光発電設備実績提出書類確認表（様式第１４号）」
「家庭用蓄電池実績提出書類確認表（様式第１５号）」
「ＺＥＨ、ＺＥＨ＋実績提出書類確認表（様式第１６号）」のとおり