様式第１６号（第１０条・第１４条関係）
ＺＥＨ、ＺＥＨ＋実績提出書類確認表

添付書類名	✓	確認事項	
補助対象事業費内訳書(実績)
（様式第１７号）		事業費の金額の内訳をわかりやすく記載すること。	
補助対象設備の設置に係る工事請負契約書の写し		申請者と施工業者の契約であること。	
補助対象設備の設置に係る支払いを証する書類		宛名が連名等の場合、「補助金申請等に係る権限の委任状」が必要	
事業の完了が確認できる
カラー写真		建物の全体写真（対象設備が写る必要はなし。）	
		ＺＥＨの装備に関する写真（断熱材、断熱ガラス、空調等）	
	※ＺＥＨ＋の場合以下の写真についても添付が必要	
		ＺＥＨ＋の装備（ＨＥＭＳ、ＥＶ車等充放電設備等）	
ＢＥＬＳ評価書
の写し		特記事項欄に「ＺＥＨ」と記載されていること。	
	※ＺＥＨ＋で、強化外皮基準を採用する場合に確認が必要	
		外皮性能（ＵＡ値）は、0.50以下であること。	
配置図		ＺＥＨ又はＺＥＨ＋設備についての配置箇所の図面	
その他町長が必要と認める
もの	上記書類名以外に添付した書類がある場合は、以下に当該書類名を記載。
≪その他添付書類名≫