様式第１８号（第１１条・第１４条関係）

長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金支払請求書
（兼支払口座振替依頼書）

　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏名（事業
所にあって
は、名称、
役職及び代
表者氏名）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　　）　　　　

　長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。
　支払いは、下記の口座に振込をお願いします。

記

１　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振 込 先

金融機関名	銀行　　　　　　　　　本店
組合　　　　　　　　　支店・支所
金庫　　　　　　　　　出張所	
口座番号	普通　・　当座
（どちらかを〇で囲む）								
フリガナ		
口座名義		

※申請者名義の口座を記入してください。