様式第1号(第9条関係)
　	受付番号	　	

指定同意申請書
年　　月　　日　
(申請先)
長与町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　法人名　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　長与町に所在する指定地域密着型(介護予防)サービス事業所について、他市町村の指定を受けることについての同意を得たいので申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
同意を得ようとする事業所	フリガナ	　	
	事業所の名称	　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	事業所等の所在地	(〒　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	サービスの種類	　	
する市町村名
指定を受けようと	　	
長与町以外の市町村の指定を
受ける理由	　	
(注意)
　1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記入しないでください。
　2　「長与町以外の市町村の指定を受ける理由」欄に、長与町以外の市町村の被保険者が利用する必要性が分かるよう、具体的に記載してください。