様式第2号(第11条関係)
　	受付番号	　	
地域包括支援センター設置届出書
年　　月　　日
(届出先)
　長与町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
届出者　法人名　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する地域包括支援センターについて、次のとおり、関係書類を添えて届出します。
　	事業所所在市町村番号	　	
届出者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(〒　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
地域包括支援センターの所在地	(〒　　　―　　　　)	
	(ビルの名称等)	
地域包括支援センター設置の予定年月日	担当する区域	
　	　	
(注意)
　1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記入しないでください。
　2　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」等の別を記入してください。
　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　4　届出に当たっては、町長が別に定める様式書類を添付してください。