様式第3号(第11条関係)
地域包括支援センター変更届出書
年　　月　　日
(届出先)
　長与町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
届出者　法人名　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり地域包括支援センター設置の届出の内容を変更するので届け出ます。
　	事業所所在市町村番号	　	
届出内容を変更する地域包括支援センター	名称	　	
	所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	
		FAX番号	　	
変更する事項	
1	地域包括支援センターの名称	
2	地域包括支援センターの所在地	
変更の内容	
　	(変更前)	
	(変更後)	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
(注意)
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　この届出書は、変更しようとする日の2週間前までに提出してください。