様式第1号(第5条関係)
就学援助申請書兼世帯票・委任状・口座振込依頼書	　前年度に就学援助を
　受けた　・　受けなかった	
長与町教育委員会　様
　　　年度において次の理由により就学援助を申請します。	年　　月　　日　
	住居の状況	持家
借家	家賃月額　　　　　　
(　　　　　　　　円)	
(保護者)
申請書	住所	長与町　　　　　　　　　　番地	児童生徒	氏名	男
女	年　	
	氏名	　　		氏名	男
女	年　	
電話番号	(　　　　　)　　　　　―		氏名	男
女	年　	
　家庭の状況
(同一地番に住民登録又は
　　　　居住している家族全員)	氏名	マイナンバー
(12桁の個人番号)	続柄	年齢	生年月日	職業(勤務先)又は
年度の在学校名・学年	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
	　	　	　	　	・　・　　	　	
申請理由　該当する理由に○を付けてください。
1　生活保護を停止又は廃止されたが、なお生活が苦しい。
2　世帯員全員が町民税非課税である。
3　児童扶養手当を受けている。	※年齢欄には、　　　　　時点の年齢を記入してください
生活保護の停止・廃止年月日
(　　　　年　月　日)	
4　ア　経済的に困っている
　イ　その他特別な事情
　　　　※4イの場合の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※2～4の理由にて認定された方は、6月～8月に再認定作業を行います。
　所得超過、児童扶養手当支給を停止されている等、支給要件から外れた場合には、就学援助の支給を停止させていただきます。	
委任事項	
　就学援助費の請求、受領及び返納（学用品費、通学用品費、校外活動費、新入学用品費及び体育実技用具費にあっては、請求）に関する一切の権限を、在籍学校長に委任します。
　学用品費、通学用品費、校外活動費、新入学用品費、体育実技用具費については下記口座に振り込んでください。返納が発生した場合は、申請者が返納します。	
個人情報の利用について	
　就学援助の対象者適格審査及び決定に関する事務のため、申請者及び申請者の属する世帯の世帯構成員に係る生活保護の受給状況、町民税の課税状況、住民基本台帳情報及び児童扶養手当の受給状況を確認することがあります。	
振込先	金融機関名	銀行
金庫・組合	支店　	
	口座番号	普通預金	　	　	
	申請者口座名義	カタカナで記入してください	

学校長意見欄		異動　　　　　　年　　月　　日
　転校　転出　生保開始　辞退　その他
　転出先等	
1　援助を必要と認めます。
2　その他意見		

認定	(認定理由)	　　　　　　年　　月　　日
　上記の者を就学援助費の支給対象者として認定します。

　　　長与町教育委員会	
非認定	1　所得オーバー
2　その他