様式第２号（第５条関係）

年　　　月　　　日　

　長与町長　様

長与町健康ポイント事業参加者情報変更申請書

　長与町健康ポイント事業実施要綱第５条第２項の規定に基づき、次のとおり登録情報の変更を申請します。

会員番号		
ふりがな		性　別	男性　・　女性　
・その他	
氏　　　名				
生年月日	T ・ S ・ H　　 年　 月　 日	年度末年齢	歳	
住　　　所	〒
長与町	健康
保険	□	長与町国保
□	後期高齢者
□	職場の健康保険組合等
□	その他（生活保護）	
電話番号	日中連絡の付く電話番号

-	　　　-			
参加方法	k	

	

	

	

□	スマホアプリ　（以下にkidを記入してください）

ミックンチケットグループコード　5208857643	
	□	歩数計（スマホ未所持者に限る）	
変更箇所	　氏名 ・ 性別 ・ 住所 ・ 電話番号 ・ 健康保険 ・ 参加方法