様式第３号（第１１条関係）

年　　月　　日　

　長与町長　様

長与町健康ポイント事業退会届

　長与町健康ポイント事業を退会したいので、長与町健康ポイント事業実施要綱第１１条の規定に基づき、次のとおりお届けいたします。

氏　名		会員番号		
住　所	長崎県西彼杵郡長与町	
電話番号		
退会理由	(退会日　　年　　月　　日)