様式第1―1号(第8条関係)
申請日　　　　　　年　　　月　　　日

日用品・文房具費等の施設による徴収に係る補足給付費交付申請書(償還払用)

　長与町長　様
申請者　
(保護者)　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　―　　　　　　―	

　このことについて、長与町特定教育・保育施設等実費徴収に係る補足給付事業実施要綱第8条に基づき、次のとおり申請します。
【個人情報の利用目的等】
　１　御記入いただいた個人情報は、本給付費の受給資格の審査、給付金額の算定その他本事務の給付費の支給事務のために利用します。
　２　受給資格確認のため、申請者及び申請者の世帯員の生活保護等の受給状況、対象乳幼児の在園等の状況その他本給付費の事務の実施に当たり、町が保有する個人情報を利用し、又は関係機関・施設等から個人情報の提供を受けることがあります。	

申請者記入欄	フリガナ		振込先金融機関	金融機関名	本支店名	
	児童氏名					
	生年月日			口座番号	口座名義人(カナ)	
	利用施設名				　	
※申請者と口座名義が異なる振込先を希望する場合は、委任状を提出してください。
交付申請額	対象期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
	　実費徴収額の種類(日用品・文房具費等)	
		対象月	実費徴収額	対象月	実費徴収額		
		4月	円	10月	円		
		5月	円	11月	円		
		6月	円	12月	円		
		7月	円	1月	円		
		8月	円	2月	円		
		9月	円	3月	円		
	小計	円		
		
		交付申請額	円