様式第4号(第7条関係)
長与町医療的ケア児訪問型レスパイト事業実績内容報告書
(　　　　年　　　月分)　　

利用者名		生年月日		
訪問看護事業所名		

	利用年月日	医療的ケアの
内容	訪問看護
利用時間

(イ)	健康保険法
適用対象時間

(ロ)	
補助対象時間

(ハ)＝(イ)－(ロ)	備考	
			時間	分	時間	分	時間	分		
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
9										
10										
合計	利用日数	日　　	(ニ)＝(ハ)の合計		
						
補助金交付対象時間	(ホ)＝(ニ)の1時間未満切捨て		時間		
補助金額	(ヘ)＝(ホ)×7,500円