様式第2号の2（第6条関係）
診断書
（長与町ファミリーサポートセンター用）

【児童】	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
【利用会員】	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
【申立内容】	以下の疾病等のため、児童の養育ができない。	

※以下の太枠内は、医療機関からの証明をお願いします。
患者氏名		
病名		
症状		
治療見込期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
治療の状況	(　　入院加療中　　･　　通院加療(週　 日程度)　　･　　自宅療養中　　）であり、

家族等の常時介護・看護を(　 要する　 ･　 要しない　 ）	
児童の保育について	日常の児童の養育が(　可能　･　不可能　･　その他(　　　　　　　　))	
※特記事項
（特記事項があればご記入ください。）		
　　　　　年　　月　　日	
	医療機関名			
	住所			
	医師名	印　		
	電話番号			
				
※ 太枠内は、医療機関からの証明となります。それ以外は、申立者が記入してください。
※ 「治療の状況」について、家族等の常時介護・看護が必要とされない場合も、児童の養育が不可能と判断されれば、「養育を必要とする状態」と認められます。
※ 記入もれがある場合は、受付できませんのでご注意ください。