様式第1号（第6条関係）
申請日　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　
　長与町長　様

長与町ファミリーサポートセンター事業援助活動補助金申請書

　私は、長与町ファミリーサポートセンター事業援助活動補助金交付要綱に定める補助対象である援助活動を受けたので、以下のとおり当該援助活動に係る補助金を申請し、その受領を協力会員に委任します。
１　申請者並びに補助金の請求及び受領の委任を受ける者
フリガナ		フリガナ		
申請者	※利用会員の名前を記入してください。	協力会員
（補助金の請求及び受領の委任を受ける者）	※協力会員の名前を記入してください。	
　私（申請者）は、右欄の協力会員に対し、本件申請に係る補助金の請求及び受領に関する権限を委任します。

２　補助対象要件
補助対象事由	　□要綱第4条第1号該当（世帯要件）
　 ↳□ひとり親世帯の小学生以下の子どもに係る利用※
　 ↳□多胎児世帯の３歳未満の乳幼児に係る利用
　 ↳□多子世帯の乳幼児に係る利用
　 ↳□保護者の疾病・負傷又は精神・身体の障害により養育が困難な世帯の小学生以下の子どもに係る利用※

　□要綱第4条第2号該当（利用料金還元協定要件）※	※
補助対象であることを証明する書類	□ひとり親世帯利用で、児童扶養手当を受給していない場合は戸籍謄本の写しを添付してください。
□保護者の疾病・負傷又は精神・身体の障害に係る利用の場合は、以下を添付してください。
　・療育手帳、精神障害者福祉手帳若しくは身体障害者手帳の写し
　・又は診断書（様式第4号）の写し
　疾病等の要件で保育所等に入所している場合は、省略可

□利用料金還元協定で定める書類を提出してください。	

３　補助対象事業である援助活動の利用に係る子どもの情報
フリガナ		子どもの生年月日	　　年　　　月　　　日	
子どもの氏名				
フリガナ		子どもの生年月日	　　年　　　月　　　日	
子どもの氏名				
フリガナ		子どもの生年月日	　　年　　　月　　　日	
子どもの氏名				

４　個人情報の取扱い
利用目的	御記入いただいた個人情報は、長与町ファミリーサポートセンター事業援助活動補助金の交付要件の審査、決定等及びその通知、長与町ファミリーサポートセンター事業の利用実績の把握及び統計資料の作成のために利用します。	
同意事項
（チェックしてください）	□	私は、長与町が、その保有する私の住民記録、児童扶養手当の受給状況、保育所等の入所要件、その他本件申請に係る補助金交付要件の審査のために必要な個人情報を利用することに同意します。	

５　利用内容
利用年月日	子育て援助活動支援に係る日額補助対象利用料
（a)	（a)の内訳	請求額	
年　　月　　日　	円　	【利用時間】
　　時　分　～　　時　分（　　　）時間	円	
		※補助対象金額内訳		
		月～金（祝日を除く）7：00～19：00	700円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		早朝・夜間	800円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		土日・祝日・年末年始	900円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		交通費	（町内・町外（　　）キロ　＝　　　　　　　円		
年　　月　　日　	円　	【利用時間】
　　時　分　～　　時　分（　　　）時間	円	
		※補助対象金額内訳		
		月～金（祝日を除く）7：00～19：00	700円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		早朝・夜間	800円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		土日・祝日・年末年始	900円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		交通費	（町内・町外（　　）キロ　＝　　　　　　　円		
年　　月　　日　	円　	【利用時間】
　　時　分　～　　時　分（　　　）時間	円	
		※補助対象金額内訳		
		月～金（祝日を除く）7：00～19：00	700円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		早朝・夜間	800円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		土日・祝日・年末年始	900円×（　　　）　時間　＝　　　　　　　円		
		交通費	（町内・町外（　　）キロ　＝　　　　　　　円