様式第1号（第6条関係）

　　　　年　　　月　　　日　

　長与町長　様

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町支援対象児童等見守り強化事業補助金交付申請書

　長与町支援対象児童等見守り強化事業補助金について、長与町支援対象児童等見守り強化事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　申請に係る事業　　　□　ケアコーディネーター事業
　　　　　　　　　　　　□　物資支援事業
　　　　　　　　　　　　□　食糧支援事業
　　　　　　　　　　　　□　体験学習事業

３　添付書類　　　(1) 長与町支援対象児童等見守り強化事業実施計画書
　　　　　　　　　　　　(2) 長与町支援対象児童等見守り強化事業収支予算書