様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　学校（調理場）→長与町
　教職員等
長与町学校給食申込書

長　与　町　長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　（学校給食費負担者）〒　　　-　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　
　長与町学校給食費条例施行規則第３条の規定により、次のとおり申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

学校給食の提供を受ける教職員等	
学　校　名	長与町立　　　　　　　小学校
　　　　　　　　　　
中学校	
職　　種		
	フリガナ		生　年　月　日	
	
氏　　名		
　　　　年　　　　月　　　　日	
	学校給食開始　　年　月　日	 　　　　　　　年　　　月　　　日から	
	　学校給食は、主食・副食及び牛乳となります。停止を希望する番号は、別途「学校給食一部停止願」（様式第４号）を提出してください。
	
	該当するものに☑をしてください。
１．□ 牛乳を停止　　※乳糖不耐症のみ対応いたします。
２．□ パン・米飯・副食を停止　※複数の食物アレルギーがある場合。　	
【注意事項】
・学校関係者は学校を経由し役場に提出してください。
・学校給食費の口座振替が不能となった場合は、督促状を送付しますので、納付書により最寄りの金融機関でお支払いいただきます。
【承諾事項】
・学校給食事業の範囲内において、長与町及び長与町教育委員会が有する個人情報を、長与町学校給食担当へ提供することに意義ありません。
・学校給食費の還付金が生じた際には、口座振替指定口座へ振り込むことに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開始日から
年度末までの給食回数	　　　　　　　　　　　　　　　回	

教委確認欄

様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　提出先：保護者→学校→長与町
児童・生徒用
長与町学校給食申込書
長　与　町　長　様　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　保護者等　〒　　　-　　　　　　　記入日　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　 （学校給食費負担者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　
　長与町学校給食費条例施行規則第３条の規定により、下記の注意事項及び承諾事項に同意の上、次のとおり申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校給食の提供を受ける児童
.
生徒	
学　校　名	長与町立　　　　　　　小学校
　　　　　　　　　　
中学校	
学　　年	
　　　　　　　年	
	フリガナ		生　年　月　日	
	
氏　　名		
　　　　年　　　　月　　　　日	
	学校給食開始　　年　月　日	　　　　　　　　年　　月　　日から	
	アレルギー等の対応で、給食を一部または全部を喫食しない場合は以下に☑をしてください。

注）給食を停止するには、アレルギー等に関する医師からの指導指示書の提出が必要となります。　乳糖不耐症による牛乳停止は新規を除き、学校に提出してある指導指示書の写しで対応します。

１．□ 牛乳を停止
２．□ 主食（パン・米飯）を停止
３．□ 副食を停止　

※一部停止を希望する場合は、学校給食一部停止願（様式第４号）を提出してください。	

【注意事項】
・この申込書は、長与町立小学校から中学校を卒業するまで（町内での転居等）継続されます。　　　
　児童・生徒一人につき一枚ずつ記入し、学校を経由して役場に提出してください。
・食物アレルギーがある場合は、必ず学校にご相談ください。アレルギー源のある食品によっては、代替食での対応ができない場合があります。（副食でのアレルギー対応ができない場合でも返金はできません。）乳糖不耐症の場合は、入学時等に提出いただいた医師からの指導指示書にて対応します。
・学校給食費を滞納し、督促の送達を受けてもなお納付されない場合は、児童手当等からの徴収又は支払い督促の申立て等の法的措置を執る場合があります。

【承諾事項】
・学校給食事業の範囲内において、長与町及び長与町教育委員会が有する個人情報を、長与町学校給食担当へ提供することに異議ありません。
・就学援助の認定を受けた場合、学校給食費を子の就学援助から長与町が代理納付することに同意します。
・学校給食費の還付金が生じた際には、口座振替指定口座へ振り込むことに同意します。

開始日から　
年度末までの給食回数	　　　　　　　　　　　　　　　　回	

教委確認欄