様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　　
長与町多胎妊婦健康診査費助成申請書兼請求書
長与町長　様

　多胎妊婦健康診査費助成を申請します。支給金額は、下記の口座に振り込んでください。
申請者兼請求者	フリガナ		生年月日	
	妊婦氏名		　　年　　月　　日	
	住所	長与町　　　　　　郷　　　　　　番地	
	電話番号	―　　　―	出産(予定)年月日	　　年　　月　　日	
助成申請額	多胎健康診査	健康診査受診日	健康診査費
（領収書の額）
（A）	 助成限度額
（B）	申請額
　（A）と（B）でいずれか少ない額	
	１回目		円	5,000円	円	
	２回目		円	5,000円	円	
	３回目		円	5,000円	円	
	４回目		円	5,000円	円	
	５回目		円	5,000円	円	
	合計		円		円	
振込先	金融機関名		（本店・支店）	種別	1.普通　2.当座	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義		
　※振込先の口座名義と申請者（多胎妊婦健康診査該当者）の氏名は揃えてください。