様式第１号（第６条関係）
発行日　令和　　年　　月　　日　

長与町長　　　　　　　
（公印省略）　　

令和６年度住民税非課税世帯等に対する給付金支給要件確認書
　本通知は、令和6年度に新たに住民税の所得割が非課税となった世帯について送付しています。
　別紙しおり及び以下の内容を確認いただき、給付対象となる場合は、令和6年10月３1日までに、この確認書を返送してください。※原則郵送による申請をお願いします。
　　① 世帯の全員が、住民税が課されている他の親族等の扶養を受けていません。
　　② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
　　③ 令和5年度所得割非課税世帯を対象とした給付金を受けていません。
　　　 また、当該世帯の世帯主であった者を含む世帯ではありません。

 　上記①、②、③に相違ありません。

 　確認日　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　日中の連絡先電話番号

 　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―　　　　―　　　　

 　※代理人が確認し記入する場合は、裏面の「代理人が確認・受給する場合」の欄にも記入してください。	
　　※①・②・③すべてに該当する場合に限り、支給対象者に該当し、給付金が受け取れます。
　　（いずれか１つでも該当しない場合は、対象外です。）
　　※住民税における扶養を受けているか分からない場合は、両親や子ども等、家族に確認してください。
　　※確認内容が誤っていた場合は給付金の返還を求める場合があります。
　　　また、意図的に虚偽の確認をした場合は、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
　　※平成18年４月２日から令和６年９月３０日までに出生した児童を含む世帯は、児童一人当たり5万円の加算があります。
　　※上記の回答期限までに返送がない場合は、本給付金の支給を辞退したとみなします。
　　※対象外となる場合や受給しない場合は以下に記入し、返送して下さい。

　私の世帯は給付金を受給しません。　　令和　　年　　月　　日　世帯主氏名　　　　　　　　　	

支給方法　　口座振込
支給額
支給口座
※支給日については別途通知いたします。	
　　※上記口座は、マイナンバーに登録されている公金受取口座です。
　　※上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、口座欄が空欄の場合は、裏面をご覧ください。

■　表面に印字された口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、口座欄が空欄の場合下記に必要事項を記入してください。

　　　下記の口座への振込を希望します。
　(通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください。)

【受取口座記入欄】
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
銀行　　金庫　　
農協　　信用組合		本･支店
出張所	普通									

ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、お問い合わせください。

■代理人が確認・受給する場合
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			大正・昭和・平成	日中に連絡可能な電話番号　　　　　　（　　　）	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、本給付金にかかる次の事項を委任します。
　　□　確認・請求
　　□　受給　　　　法定代理の場合は、委任事項の選択は不要です。	申請者
（世帯主）
氏名	署名（又は記名押印）

印　	

以下の書類を貼付又は同封してください。
<表面に印字された口座以外への振込を希望される場合>
※公金受取口座への振込を希望される場合は不要
振込先 金融機関 口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し
本人確認書類
※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（通知カード不可）等の写し（いずれか１つ）	

<代理人が確認・受給する場合>
代理人確認書類
※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（通知カード不可）等の写し（いずれか１つ）
※法定代理人が確認・受給する場合、法定代理であることの証明書を添付してください。	

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