様式第2号(第6条関係)
令和６年度住民税非課税世帯等に対する給付金申請書（請求書）
（申請を必要とする世帯の場合）	
	長与町長 様	受付印		
２枚目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）
	
	（フリガナ）	生年月日	現住所		
	氏名				
		明治･大正･昭和･平成･令和

年　　　月　　　　日	長与町

電話　　　　　　（　　　　）　　　　　　		
					
２．申請者が属する世帯の状況　※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載
	
		（フリガナ）	申請者との続柄	個人番号	令和6年1月1日時点の住所		令和6年度
住民税均等割課税状況		
		氏名		生年月日		異なる場合には令和6年1月1日時点の住所			
	1		本人													□現住所と同一
□異なる		 □課税
 □非課税
 □未申告		
		(申請者)							
	2															□現住所と同一
□異なる		 □課税
 □非課税
 □未申告		
				明・大・昭・平・令

　　　年　　　月　　　日					
	3															□現住所と同一
□異なる		 □課税
 □非課税
 □未申告		
				明・大・昭・平・令

　　　年　　　月　　　日					
	4															□現住所と同一
□異なる		 □課税
 □非課税
 □未申告		
				明・大・昭・平・令

　　　年　　　月　　　日					
	5															□現住所と同一
□異なる		 □課税
 □非課税
 □未申告		
				明・大・昭・平・令

　　　年　　　月　　　日					

２枚目も必ずご確認ください

３．振込口座（原則、１．申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	口座名義(カナ)
※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。 		
		銀行　農協
金庫　漁協
信組　信漁連
信連		本・支所
出張所	普通										
※　金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、長与町役場福祉課給付金係にお問い合わせください。	

【誓約・同意事項】　※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

 □　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。	
	
①	令和6年度住民税非課税世帯等に対する給付金の支給要件（※）に該当します。
※　給付金（住民税非課税世帯分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア　世帯の全員が、令和6年度分住民税非課税である。また、世帯全員が令和6年6月3日時点で長与町に住民票がある。
イ　世帯の全員が、令和6年度分住民税均等割が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
　　（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
エ　物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金を活用した、令和５年度分の市町村民税均等割及び所得割が非課税である世帯に対する給付を受けた世帯（令和５年度分の市町村民税均等割が非課税である世帯に対する給付の対象であるが未申請又は支給を辞退した世帯を含む。）と同一の世帯及び当該世帯の世帯主であった者を含む世帯ではない。"		
	②	世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。		
	③	国の物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金のうち低所得世帯支援枠又は給付金・定額減税一体支援枠を活用した給付金を受けていません。		
	④	給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。		
	⑤	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	⑥	この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。		
	⑦	町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、町長が別に定める日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合は、給付金が支給されないことに同意します。		
	⑧	給付金（住民税非課税世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。		

	
	提出書類	　※以下の書類を同封してください。	
	
		『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』	
		 ※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）を添付してください。
 ※健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号の部分が判別できないようマスキングしてください。	
	
		『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』	
		 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。	
	
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

　　本申立ての内容に相違ありません。

　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　申請者氏名