様式第11号(第12条関係)
公共下水道使用	休止
廃止	届	世帯コード	―　　―　	
			水道検針コード	―	
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり公共下水道の使用を	休止
廃止	するのでお届けします。	
　　　確認番号	　下水確認第　　　　　　号	
　　　設置場所	　長与町　　　郷　　　番地	
　　　使用開始日	　　　年　　月　　日	
　　　休止
　　　廃止	の理由	
　　　休止期間	　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
　　　廃止日	　　　年　　月　　日	
休止・廃止時指針