様式第12号(第12条関係)
公共下水道使用再開届	世帯コード	―　　―　	
	水道検針コード	―	
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共下水道の使用を再開するのでお届けします。	
　　　確認番号	　下水確認第　　　　　号	
　　　設置場所	　長与町　　　　　郷　　　番地	
　　　使用開始日	　　　　　　年　　　月　　日	
　　　使用再開日	　　　　　　年　　　月　　日	
　　使用再開時指針		
所有者又は管理人	住所　　　　　長与町　　　　　　郷　　　　　　番地	
	氏名