様式第１号（第５条関係）

年　　　月　　　日　

　長与町長　様

長与町健康ポイント事業参加申込書

　長与町健康ポイント事業に参加したいので、長与町健康ポイント事業実施要綱第５条第１項の規定に基づき、次のとおり申し込みます。

ふりがな		性　別	男性　・　女性　
・その他	
氏　　　名				
生年月日	T ・ S ・ H　　 年　 月　 日	年度末年齢	歳	
住　　　所	〒
長与町	健康
保険	□	長与町国保
□	後期高齢者
□	職場の健康保険組合等
□	その他（生活保護）	
電話番号	日中連絡の付く電話番号

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参加方法	k	

	

	

	

□	スマホアプリ　（以下にkidを記入してください。）

ミックンチケットグループコード　5208857643	
利用目的	　御記入いただいた個人情報は、健康ポイント事業の運営、分析及び評価並びに町が主催する健康増進に資する事業のために利用します。	

□	県公式アプリインストール確認
□	グループコード登録確認
□	会員カード記入渡し
□	初回アンケート回答確認
□	体組成測定
□	チケット付与

※職員記入欄                                
会員番号