様式第４号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　提出先：学校→長与町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　教職員等
　　学校給食一部停止願  　　　　　
　長　与　町　長　様
　　　　　　　　　　　　            申請日： 　     年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　（学校給食費負担者）
                                ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：　　　　     　　　　　　　　　　

　長与町より提供される学校給食の一部について、提供を受けることを停止したいので、長与町学校給食費条例施行規則第７条第１項の規定により学校給食の一部停止願を提出します。給食実施日には、代替食を持参します。

１．	停止する理由（停止する理由が嗜好による場合は認められません。）
（1）	□　疾病により、喫食することができないため。
（2）	□　当該食物（牛乳を除く。）を喫食した場合、アレルギー反応を引き起こすため。（医師からの指示書の添付が必要です。）
（3）	□　上記以外のやむを得ない理由により提供を受けることができないため。
　　理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．	停止を希望する区分
（1） □　牛乳
（2） □　パン・米飯（一部減額が可能となります。）
（3） □　おかず類（一切食べない場合を除き、減額はできません。）

３．	学校給食の一部の提供を停止する期間

　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　年　　　　月　　　　日まで
＊年度を超えて学校給食の一部停止を継続する場合は、年度ごとに学校給食一部停止願を提出してください。
＊停止していた学校給食の提供を再開するときは、給食再開届（様式第３号）を提出してください。

確認欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校→教委・調理場　　
学校長の意見　
適当である・不適当である	医師からの許可書等
　　　　□有　・　□無	
学校長名　　　　　　　　　　　　　　        	栄養教諭名	

教育委員会	調理場	
		
停止日から
年度末までの給食回数	　
　　回	

様式第４号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　提出先：保護者→学校→長与町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童・生徒用
学校給食一部停止願
　長　与　町　長　様
　　　　　　　　　　　　            申請日： 　     年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　保護者住所：　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　保護者氏名（学校給食費負担者）：　　　　　　　　　　　　　　
児童・生徒：　　　　 　学校　　　年　　　組　　

フ リ ガ ナ
児童・生徒氏名：　　　　     　　　　　　　　　　

　長与町より提供される学校給食の一部について、提供を受けることを停止したいので、長与町学校給食費条例施行規則第７条第１項の規定により学校給食の一部停止願を提出します。給食実施日には、代替食を持参します。

１．	停止する理由（停止する理由が嗜好による場合は認められません。）
（1）	□　疾病により、喫食することができないため。
（2）	□　当該食物（牛乳を除く。）を喫食した場合、アレルギー反応を引き起こすため。（医師からの指示書の添付が必要です。）
（3）	□　上記以外のやむを得ない理由により提供を受けることができないため。
　　理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．	停止を希望する区分
（1） □　牛乳
（2） □　パン・米飯　（一部減額が可能となります。）
（3） □　おかず類（一切食べない場合を除き、減額はできません。）
３．	学校給食の一部の提供を停止する期間

　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　年　　　　月　　　　日まで
＊年度を超えて学校給食の一部停止を継続する場合は、年度ごとに学校給食一部停止願を提出してください。
＊停止していた学校給食の提供を再開するときは、給食再開届（様式第３号）を提出してください。

確認欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校→教委・調理場　　
学校長の意見　
適当である・不適当である	医師からの許可書等
　　　　□有　・　□無	
学校長名　　　　　　　　　　　　　　        	栄養教諭名	
停止日から
年度末までの給食回数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　回	

教育委員会	調理場