様式第１号（第５条関係）
	発行日　令和6年　月　日　

長与町長　　　　　　　
（公印省略）　　	
定額減税補足給付金（調整給付金）支給確認書
本通知は、令和６年分の所得税（推計）及び令和６年度分の住民税の課税状況に基づき、定額減税補足給付金（調整給付金）の対象となる方について送付しております。
調整給付の内容については同封のしおりをご確認ください。
以下の内容を確認して、令和６年10月31日までに、この確認書と本人確認書類等を返送して下さい。
審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。
※令和６年分の所得税及び令和６年度分の個人住民税の定額減税を十分に受けられないと見込まれる方に対し、その差額を調整の上給付を行うものです。
※振込はこの確認書と本人確認書類等の返送を受け付けてから3週間程度かかります。
※オンライン申請を行う場合には、本確認書の返送は不要です。

（１）調整給付金の支給額及び算出式
所得税		定額減税可能額	令和６年分推計所得税額		控除不足額（①）	
		（３万円×(本人＋扶養親族数)）					
			円　－		円　＝		円（＜０の場合は０）	
	
住民税所得割		定額減税可能額	令和６年度分住民税所得割額		控除不足額（②）	
		（１万円×(本人＋扶養親族数)）					
			円　－		円　＝		円（＜０の場合は０）	
	
調整給付金		所得税分の控除不足額（①）		住民税所得割分の控除不足額（②）		控除不足額計（③）	
						（①＋②）		
			円　＋		円　＝		円	
								
注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。	調整給付金支給額
（上記③を１万円単位に切上げ）		
							万円	
	
※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。
※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、
　特別徴収税額通知書等）の写し（コピー）を添えて返送期限までに提出ください。
※上記の返送期限までに返信がない場合は、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、下記のチェック欄（□）にレを入れてください。
　【　私は給付金を受給しません　□　】	

　上記記載内容に異議ありません。	※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。	
氏名		確認日	令和		年		月		日	連絡先電話番号		
裏面も必ずご確認ください

（２）給付金の振込先口座
　下記に振込希望口座を記入してください。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
	1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連		本･支店
本･支所
出張所	1普通
2当座									

ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　　代理人が確認する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	（フリガナ）	本人との関係	代理人生年月日	代理人現住所	
	代理人氏名				
			明治・大正・昭和・平成	　　　　電話　　　（　　）	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、
 調整給付金の　　　　　　確認・請求　　　　　 を委任します。
 　　　　　　　　　　　　受給　　　　　　　　 ←法定代理の場合は、
　 　　　　　　　　　　　確認・請求及び受給　　委任方法の選択は不要です。	本人氏名	署名	

 　　提出書類　　

 □『調整給付金　支給確認書』（本書）
　　　※ 必要事項をご記入ください。
　　　　□　氏名、確認日、連絡先電話番号（表面）
　　　　□　振込口座（「（２）給付金の振込先口座」の記入）

 □『本人（代理人）確認書類の写し（コピー）』
　　　※　確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
　　　　　パスポート等の写し（コピー）を下の添付欄に添付してください。
　　　※　健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号の部分が判別できないようマスキングしてください。

 □『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』
　　　※　通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を下記の添付欄に添付してください。	
　　※ 各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備はありませんか。
　　　（記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本人確認書類等貼付用紙、振込先金融機関口座確認書類添付欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人（代理人）確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付
※法定代理人が確認・受給する場合、法定代理であることの証明書を添付してください。

振込先金融機関口座確認書類
「（２）給付金の振込先口座」に記載した受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し	
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