様式第４号(第７条関係)
定額減税補足給付金（調整給付金）受給辞退の届出書	
　　長与町長　様	市区町村
受付印

　　1,　私は、「定額減税補足給付金（調整給付金）」の受給について辞退することを、ここに届け出ます。
　　2,　本届出により、「定額減税補足給付金（調整給付金）」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　

本人確認書類添付箇所
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し
（いずれか１つ）	
　※健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号の部分が判別できないようマスキングしてください。