様式第５号（第７条関係）
定額減税補足給付金（調整給付金）支給口座登録等の届出書	

市区町村受付印

　　長与町長　様

　１．私は、下欄の事項に誓約・同意の上、「定額減税補足給付金（調整給付金）」の支給を希望する口座情報を、ここに届け出ます。

　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　（　　　　）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．新規振込先指定口座（原則、１の届出者本人名義の口座に限る。）
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
　【受取口座記入欄】
金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義（フリガナのみ）	
				　　　※上記１の届出者の名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。	
　	1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　		
												　	
　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に『レ』を入れてください。）
□	町が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月３１日までに、町が届出者に連絡・確認できない場合に調整給付金が支給されないことに同意します。	

   提出書類  	
□	『調整給付金支給口座登録等の届出書』（本書）
 ※必要事項をご記入ください。		
□	『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』
 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。		
□	『届出者本人確認書類の写し（コピー）』
 ※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。
 ※健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号の部分が判別できないようマスキングしてください。		
　	

本人確認書類等貼付用紙
本人確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）	

振込先金融機関口座確認書類
（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）