様式第2号(第11条関係)
文書番号
年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　　　　　印　

長与町産後ケア事業利用承認通知書

　　　年　　月　　日付で申請のありました長与町産後ケア事業利用について、次のとおり承認したので通知します。

利用者	産婦氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　
(　　　　歳)　	
	子の氏名	(男・女)	生年月日	年　　月　　日　　
(　　　か月)　	
利用種別	□　ショートステイ　　　　　　　　　□　デイケア	
利用日
(利用時間)	年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日　　　	
事業者名	　	
利用者負担金	利用者世帯区分	□　町民税課税世帯　□　町民税非課税世帯　□　生活保護世帯	
	ショートステイ	　　　　　　　　　　1泊2日　　　　2泊目	
		　母子利用　　　＠　　　　円　　＋　　　　円　＝　　　　　円	
		母のみ利用　　　＠　　　　円　　＋　　　　円　＝　　　　　円	
		多胎児加算　　　＠　　　　円　　＋　　　　円　＝　　　　　円	
	デイケア	　　　　　　　　＠　　　　円　　×　　　　回　＝　　　　　円	
	合計金額	円　　　　　　　　	
【町が定める利用料以外に係る費用について】
　※1)ショートステイは食事代、衣類の洗濯料・賃借料、ミルク代、オムツ代が利用者の実費負担となります。
　※2)利用者が生活保護世帯又は町民税非課税世帯に属する場合は、町が定める利用料は無料となりますが、町が定める利用料以外に係る費用については、利用者の実費負担となります。