様式第6号(第13条関係)
年　　　　月　　　　　日　
　　長与町長　　様
長与町産後ケア事業実施報告書(　　　　　年　　　　月分　)
　長与町産後ケア事業を実施したので、下記のとおり結果を報告します。	事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　	利用者名	月齢	利用者住所	利用日
(利用時間)	利用種別	産後ケアの内容	実施結果・所見	備考・連絡事項	
	産婦氏名
(生年月日)	子の氏名
(生年月日)								
1	

(　　　　)	

(　　　　)	　	
長与町	　	□ショートステイ
□デイケア	□　保健指導
□　授乳指導
　　（乳房マッサージを含む。）
□　療養上の世話
□　心理的ケア及びカウンセリング
□　育児に関する指導、サポート等	　	　	
2	

(　　　　)	

(　　　　)	　	
長与町	　	□ショートステイ
□デイケア	□　保健指導
□　授乳指導
　　（乳房マッサージを含む。）
□　療養上の世話
□　心理的ケア及びカウンセリング
□　育児に関する指導、サポート等	　	　	
3	

(　　　　)	

(　　　　)	　	
長与町	　	□ショートステイ
□デイケア	□　保健指導
□　授乳指導
　　（乳房マッサージを含む。）
□　療養上の世話
□　心理的ケア及びカウンセリング
□　育児に関する指導、サポート等	　	　	
4	

(　　　　)	

(　　　　)	　	
長与町	　	□ショートステイ
□デイケア	□　保健指導
□　授乳指導
　　（乳房マッサージを含む。）
□　療養上の世話
□　心理的ケア及びカウンセリング
□　育児に関する指導、サポート等	　	　	
5	

(　　　　)	

(　　　　)	　	
長与町	　	□ショートステイ
□デイケア	□　保健指導
□　授乳指導
　　（乳房マッサージを含む。）
□　療養上の世話
□　心理的ケア及びカウンセリング
□　育児に関する指導、サポート等