様式第7号（第14条関係）
年　　　　月　　　　日　
　　長与町長　　様

長与町産後ケア事業委託料請求書（　　　　　　年　　　　月分　）

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり請求します。
区分	利用種別	利用形態	単価（円）	件数	金額（円）	
一般世帯	ショートステイ	母子利用	１泊２日	18,850			
			２泊目	14,625			
		母のみ利用	１泊２日	15,350			
			２泊目	12,925			
		多胎児加算	１泊２日	4,400			
			２泊目	2,200			
	デイケア	半日	３時間	6,600			
生活保護世帯・
町民税非課税世帯	ショートステイ	母子利用	１泊２日	20,350			
			２泊目	15,125			
		母のみ利用	１泊２日	15,950			
			２泊目	12,925			
		多胎児加算	１泊２日	4,400			
			２泊目	2,200			
	デイケア	半日	３時間	6,600			
合　　　計		

振込先
銀行名	銀行　	支店　	種別	（　当座　　・　　普通　）	
口座番号								フリガナ		
								口座名義		
　　　（右から詰めて記入してください。）
（※以下は押印を省略する場合のみ記載してください。）　　 
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先