様式第8号(第18条関係)
	長与町産後ケア事業　事案等発生時報告書(事業所→町)	第　　　報	
　　□死亡事案　□重症・重傷(治療を30日以上を要する)事案　　　　　　　　　　　　　報告年月日　　　　年　　月　　日
　　□その他(　　　　)
施設情報	施設名		施設設置者
(社名・法人名・自治体名等)		
	施設所在地		代表責任者		
	産後ケア事業管理者		利用者の総定員(産婦)		名				
	実施事業形態
(該当するものすべてにレ)	□	短期入所(ショートステイ)型	□	通所(デイサービス)型	
	＊直近の指導監査		年		月		日				緊急対応マニュアル等の有無		
	利用者居住市町村名		他受託市町村名		
利用者情報	母の年齢		歳		こどもの月齢		か月	日	こどもの性別		多胎児の場合はレ		
	利用開始月日		月		日	利用予定期間		泊		日	利用形態		
事案発生時の状況等	事案発生日時		年		月		日	午前
午後		時		分		受傷、発症または死亡した者		
	事案発生の経緯
※別途任意様式での作成も可	(利用開始時からの健康状態、母子同室の有無を含む事案発生時の状況、事案発生後の処置を含め、可能な限り詳細に記入。
第1報においては可能な範囲で記入し、第2報以降で追加等すること）	
	事案発生時の職員体制	産後ケア事業従事職員数		名		うち助産師・看護師・保健師		名						
	事案発生時該当者以外の利用者の人数	産婦		名、	児		名、	その他	(　　　　　　)		名						
	施設で講じた
再発防止策
※別途任意様式での作成も可		
	病状・死因等
(既往歴)	【診断名】		(負傷の場合)受傷部位		
		【病状】
(症状の程度)		
		【既往症】		事案の転帰	入院・自宅療養・死亡	
	特記事項		
発生時の状況図	※発生時の状況図（写真等を含む。）を添付してください。
　なお、ベビーベッド等の器具により事案が発生した場合には、当該器具のメーカー名、製品名、型式、構造等についても記載してください。	

・　第1報は太枠内について報告してください。第1報は原則事案発生当日(遅くとも事案発生翌日)、第2報は原則1か月以内程度に行うとともに、状況の変化や必要に応じて追加報告してください。
・　直近の指導監査の状況報告を添付してください。
・　報告内容については、国の研究事業等で分析を行い、個人が特定されない形で公表される可能性があります。	発行責任者
(所属長等)　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　
所属・役職　　　　　　　　　　　　　　
連絡先
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　
(E-mail)