様式第10号(第12条関係)
公共下水道使用開始届	世帯コード	―　　―　	
	水道検針コード	―	
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　)　　

　次のとおり公共下水道の使用を開始するのでお届けします。	
　受付番号　　　　　　　　　　第　　　　　　号
　確認番号　　　　　　下水確認第　　－　　　号	
　排水設備等の種別　新・増・改・切	使用水	水道水・井戸水・
その他(　　　　)	
　設置場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　使用開始日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者又は管理人	住所　　　　　長与町　　　　　　郷　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水工事指定店業者名		開始時指針		
予定工期		摘要	
指定業者検査完了日			
完了届出日			
町完了検査