様式第1号（第5条第１項関係）
　　　　年　　月　　日

長与町長　様

申請者　所在地　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度長与町学ぶ保育士等応援事業補助金交付申請書

　長与町学ぶ保育士等応援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、補助金を交付されるよう、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1) 長与町学ぶ保育士等応援事業補助金所要額調書（様式第２号）
　(2) 園内研修等実施計画書（様式第３号）
　(3) 長与町学ぶ保育士等応援事業補助金に係る収支予算見込書抄本（様式第４号）
　(4) 暴力団排除に係る誓約書（様式第５号）
　(5) その他参考となる書類

※以下は、押印を省略する場合に記載してください。
＜発行責任者及び担当者＞
　発行責任者　　　　　　（連絡先　　　－　　　－　　　　）
　発行担当者　　　　　　（連絡先　　　－　　　－　　　　）