様式第5号（第5条第１項第4号関係）
　　年　　月　　日

長与町長　様

申請者　所在地　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

暴力団排除に係る誓約書

　私は、　　　　年度長与町学ぶ保育士等応援事業補助金交付申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、長崎県警察本部に照会することについて承諾します。

※	チェック欄（誓約の場合、□ にチェックを入れてください。）

　□　自己及び本事業実施主体の構成員等は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。また、事業実施主体の運営に対し、次のアからウのいずれの関与もありません。

　　ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。イにおいて「暴対法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。ウにおいて同じ。）
　　イ　暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。ウにおいて同じ。）
　　ウ　暴力団関係者（長与町暴力団排除条例（平成24年条例第17号）第２条第４号に規定する暴力団関係者をいう。）

　□　補助事業等又は間接補助事業等を行うに当たり、上記アからウまでのいずれかに掲げる者（以下「暴力団等」という。）と契約を締結しません。

　□　暴力団等をこの事業に係る間接補助事業者にしません。

　□　暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに町に報告するとともに、警察に通報します。

※	町では、長与町暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。