様式第1号（第2条関係）
公文書開示請求書

　　　　年　　　月　　　日
（実施機関）
　　　　　　　　　　　　　　様（御中）

請求者　氏名又は名称（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり公文書の開示を請求します。
記
１　開示を請求する公文書の名称等（請求する公文書が特定できるよう、公文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してください。）

２　求める開示の実施方法等
　□　事務所における開示の実施を希望する。
　　　＜実施の方法＞　□　閲覧　　　□　写しの交付（□ 紙媒体　□ CD-R　□ その他）
　　　＜実施の希望日＞　令和　　　年　　　月　　　日

　□　写しの送付を希望する。	

３　請求者の区分
　□　町の区域内に住所を有する者
　□　町の区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　□　町の区域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　□　町の区域内に存する学校に在学する者
　□　実施機関が行う事務事業に利害関係を有すると認められるもの
　　　利害関係の内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　上記のいずれにも該当しない者	

（総合窓口処理欄）※記入しないでください。
受付日	令和　　年　　月　　日	受付番号	総合窓口第　　号	
決定期限満了日	令和　　年　　月　　日	担当部署		

「公文書開示請求書」の記載方法

１　「実施機関」
　　請求しようとする公文書を保有する町の機関（長与町長、長与町議会、長与町教育委員会、長与町選挙管理委員会、長与町監査委員、長与町農業委員会、長与町固定資産評価審査委員会又は長与町長（上・下水道事業）のいずれか）を記載してください。
　　複数の実施機関へ請求する場合は、別個の公文書開示請求書を作成してください。

２　「氏名又は名称」、「住所又は居所」、「連絡先」
　　ここに記載された氏名等及び住所等により、開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。また、連絡を行う際に必要となりますので、必ず電話番号を記載してください。
　　企業・団体等の名称及び代表者氏名を記載した場合で、本件担当者があるときは、当該担当者の氏名及び連絡先を併記してください。

３　「開示を請求する公文書の名称等」
　　開示を請求する公文書の名称や、公文書がまとめられている公文書ファイルの名称など、開示請求する公文書を特定できるような情報を具体的に記載してください。

４　「求める開示の実施方法等」
　　開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について記載してください。

５　手数料の納付について
　　公文書の開示を受ける者は、下表のとおり、手数料を納付する必要があります。
区分	手数料の額	
閲覧、視聴又は聴取による場合	無料	
写しの交付を受ける場合	最大A3判白黒複写	用紙1ページにつき10円	
	最大A3判カラー複写	用紙1ページにつき50円	
	光ディスク	1枚につき70円	
	上記以外の媒体	当該媒体の作成に係る費用に相当する額	
写しの送付を受ける場合	当該送付に係る費用に相当する額