様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町私立保育所等副食費支援補助金交付申請書

　長与町私立保育所等副食費支援補助金の交付を受けたいので、長与町私立保育所等副食費支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　関係書類
　　(1)　収支予算書（様式第２号）
　　(2)　長与町私立保育所等副食費支援計算書（様式第３号）
　　(3)　暴力団に係る誓約書（様式第４号）

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（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先