様式第１０号（第１１条関係）

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町私立保育所等副食費支援事業費補助金請求書

　　　　年　　月　　日付で確定のあった長与町私立保育所等副食費支援事業費補助金については、長与町私立保育所等副食費支援事業費補助金交付要綱第１１条の規定により下記の金額を請求します。

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
支店名		
口座種別・番号		
名義		

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（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先