様式第1号(第6条関係)

長与町造血細胞移植後の予防接種に係る助成対象再接種認定申請書

年　　　月　　　日　

長与町長　　様

　　長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成金交付要綱第6条の規定に基づき、関係書類を添付して申請します。
　　なお、下記の接種対象者に関して長与町が住民基本台帳を確認することに同意します。また、町が把握すべき必要な情報(疾病の状況等)があるときは、長与町がその情報を関係医療機関に問い合わせること及び当該予防接種を行う医療機関に提供することに同意します。
記
接種対象者	氏名	フリガナ	性別	男　・　女	
		　			
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　	
	保護者氏名	　　	電話番号	　	
　　　接種を希望する予防接種の種類・回数
(該当するものに○)

五種混合は15歳未満
四種混合は15歳未満
BCGは4歳未満
ヒブは10歳未満
　小児用肺炎球菌は6歳未満が対象となります。	Hib：初回(1回目・2回目・3回目)・　追加	
	小児用肺炎球菌：初回(1回目・2回目・3回目)・　追加	
	B型肝炎：1回目・2回目・3回目	
	五種混合：1期初回(1回目・2回目・3回目)　・　1期追加	
	四種混合：1期初回(1回目・2回目・3回目)　・　1期追加	
	BCG：1回	
	麻しん・風しん混合(MR)：1期　・　2期	
	水痘：1回目　・　2回目	
	日本脳炎：1期初回(1回目・2回目)・　1期追加　・　2期	
	二種混合：2期	
	ヒトパピローマウイルス感染症：1回目・2回目・3回目	
　接種予定医療機関	名称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

　添付書類
　(1)　長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成に関する主治医の意見書(様式第2号)
　(2)　母子健康手帳(骨髄移植手術その他の理由が生じる以前の定期予防接種の履歴が確認できるものに限る。)又は当該履歴が確認できるものの写し