様式第2号(第6条関係)

長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成に関する主治医の意見書

長与町長　　様

　　下記の者については、造血細胞移植により、移植前に接種した定期予防接種により得られた免疫が失われたため、再接種が必要であると判断しますので、意見書を提出します。
　　なお、再接種の必要性及び副反応については十分に説明しています。
記
接種対象者	氏名	フリガナ	性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　(　　　歳　　か月)	
	住所	　	
疾病名	　	
移植を受けた日	年　　　　月　　　　日	
再接種が可能となった日	年　　　　月　　　　日	
再接種が必要な理由
(疾病・治療の内容等)	　	
　　再接種を必要とする予防接種の種類・回数
(該当するものに○)

五種混合は15歳未満
四種混合は15歳未満
BCGは4歳未満
ヒブは10歳未満
　小児用肺炎球菌は6歳未満が対象となります。	Hib：初回(1回目・2回目・3回目)・　追加	
	小児用肺炎球菌：初回(1回目・2回目・3回目)・　追加	
	B型肝炎：1回目・2回目・3回目	
	五種混合：1期初回(1回目・2回目・3回目)　・　1期追加	
	四種混合：1期初回(1回目・2回目・3回目)　・　1期追加	
	BCG：1回	
	麻しん・風しん混合(MR)：1期　・　2期	
	水痘：1回目　・　2回目	
	日本脳炎：1期初回(1回目・2回目)・　1期追加　・　2期	
	二種混合：2期	
	ヒトパピローマウイルス感染症：1回目・2回目・3回目	
接種予定医療機関	(医療機関名)	
　上記のとおり、予防接種の実施について意見を提出します。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　医師の署名又は記名押印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　※意見書作成にかかる注意事項
　　・当該意見書の発行にかかる費用については、長与町から費用助成の対象外となります。
　　・長与町から意見書の内容について医療機関に照会を行う場合がありますので、ご了承いただきますようお願いします。