様式第6号（第9条関係）
年　　月　　日　

　長与町長　様

学校長名

遠距離通学児童生徒通学費補助金請求書

　　年度　　　　　　の遠距離通学児童生徒通学費補助金（　　学期）について、下記のとおり交付されるよう、長与町遠距離通学児童生徒通学費補助金交付要綱第９条の規定により、請求します。

今 回 請 求 金 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

請　求　内　訳　書

対　象　者	
実費額交通費
（基本額）	補助率	補助金交付決　定　額	前回までの交　付　額
（イ）	今　回　の請　求　額
（ロ）	
計
（イ）＋（ロ）	

　　　　名	　　　   円	
1/2	 　　　円	　　 　円	円	円	

計