様式第6―1号(第16条関係)
申請日　　　　　年　　　月　　　日
副食費の施設による徴収に係る補足給付費交付申請書(償還払用)
　長与町長　様
　【申請にあたって同意していただく事項】
　1．決定にあたって必要な範囲内で、申請者の税務情報等の公簿、通園先が有する学齢簿、徴収金台帳等を長与町が閲覧及び調査すること。
　2．申請内容や同意して得た情報を補助金受給資格審査、補助金額の算定、その他の附帯業務のために長与町が利用すること。
　3．要綱に規定する内容を遵守すること。
　以上のことに同意し、長与町特定教育・保育等実費徴収に係る補足給付事業実施要綱第16条に基づき、以下のとおり申請します。	

申請者	フリガナ	　	　申請子ども
　との続柄	現住所	〒	
	氏名	　
				
				現住所が町外の場合町内転入後の住所	〒	
	連絡先(電話番号)	自宅	　	携帯	　	
　申請子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒	利用(予定)幼稚園名	
	氏名	　				
					　	
	個人番号
(マイナンバー)	　				
	生年月日	年　　　月　　　日　				
　　　申請日の前年1月1日現在の住所	(父親)	□　現住所と同じ	(母親)	□　現住所と同じ	
　　　申請日の前々年1月1日現在の住所	(父親)	□　現住所と同じ	(母親)	□　現住所と同じ	

同居者を全員記入してください。
申請子どもの保護者及び同居者
　　　　　　(生計の中心者の番号に○を付けてください)	　	フリガナ	　申請子ども
との続柄	生年月日	　　　　　就労・通学・通園先又は単身赴任先	
		氏名				
	1	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		
	2	　
	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		
	3	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		
	4	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		
	5	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		
	6	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日　		

特定教育・保育施設等記入欄	交付申請額	　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(　　　　　年　　　　月分～　　　　　年　　　　月分)	
	対象月	実費徴収額	補助申請額	対象月	実費徴収額	補助申請額	交付申請額
左記cの合計	
		給食費
a	うち副食材料費
b	bと4,800円のうち
少ない額　c		給食費
a	うち副食材料費
b	bと4,800円のうち
少ない額　c		
	4月	円	円	円	10月	円	円	円	円	
	5月	円	円	円	11月	円	円	円		
	6月	円	円	円	12月	円	円	円		
	7月	円	円	円	1月	円	円	円		
	8月	円	円	円	2月	円	円	円		
	9月	円	円	円	3月	円	円	円		
	　　このとおり徴収したことを証明する。	
	　　　　　年　　　月　　　日	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※対象となる子どもが複数いる場合は、子どもごとに作成してください。
　※実費徴収額(副食材料費がわかるもの)に係る領収証の写しを添付してください。
補助金の振込先を、以下に記載してください。
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店　　　
出張所　　　　　	
預金種別	1．普通　　　　　　　　　　2．当座	
口座番号	　	
口座人名義(カタカナ)	　	
　※申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状を提出してください。