様式第10号(第18条関係)
(代理受領の場合)　副食費交付対象園児免除実績報告書
施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
No.	園児名	月分	月分	月分	　　左記cの合計	
	カナ	氏名	給食費
a　	　aのうち副食費
b　	bの免除(減免)実績額と4,800円を比較し、少ない額
c　	給食費
a　	　aのうち副食費
b　	bの免除(減免)実績額と4,800円を比較し、少ない額
c　	給食費
a　	　aのうち副食費
b　	bの免除(減免)実績額と4,800円を比較し、少ない額
c　		
1	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
2	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
3	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
4	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
5	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
6	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
7	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
8	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
9	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
10	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
11	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
12	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
13	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
14	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
15	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
16	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
17	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
18	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
19	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
20	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
21	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
22	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
23	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
24	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
25	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
計	　	　	　	　	円	　	　	円	　	　	円	円	
※1　免除(減免)実績額が確認できる領収証の控えの写しを添付すること。
　	対象園児数(※2)	　	人	
※2　対象園児数は、　　年　月　日付けで連絡した「副食費の施設による徴収に係る補足給付事業対象者一覧」の数と一致させること。