様式第５号（第９条関係）

長与町長　様
　　年　　月　　日

長与町地方就職支援金請求書

（請求者）
住所　〒

氏名　
電話番号　

長与町地方就職支援金交付要綱第９条の規定により請求します。

１　交付決定番号　　　　　　　　年　　月　　日付け（指令番号）
２　請　求　額　　　　　　　　　　　　円
３　振　込　先　　　　

金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義（ｶﾀｶﾅ）		

※振込先の預金通帳の写し（確実に振込可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名）が確認できるものに限る。）を添付すること。