様式第６号（第１１条関係）

長与町地方就職支援金交付決定兼額確定通知書再交付願

　　年　　月　　日

長与町長　様

＜申請者＞ 　　　　　　　　　　　　　
住　所    　                            
氏　名                        　　       

　次の理由により、長与町地方就職支援金交付決定兼額確定通知書の再交付を依頼します。

　＜申請理由（※番号に○を記入）＞
　　　１　紛　失
　　　２　破　損
　　　３　汚　損
　　　４　その他（具体的に記載してください）