様式第１号（第７条関係）
長与町長　様
年　　月　　日

長与町地方就職支援金交付申請書

長与町地方就職支援金交付要綱第７条の規定に基づき、地方就職支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		

２　就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	　　　　年　　　　月　　　　日	
内定日	　　　　年　　　　月　　　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		(バス停名・駅名・空港名など)		

					

					
					
小計（A）		
	
内定企業からの交通費支給額（B）		
総計（A）－（B)		

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
様式第１号別紙「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
様式第１号別紙「地方就職支援金に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、長与町に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力との関係について		Ａ．関係を有しない		Ｂ．関係を有する	
日本人である又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者又は特別永住者のいずれかの在留資格を有している。		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
『３移動経路（往復）』に記載の行程については、「ながさきUIJターン就活費用補助金」の交付を受けていない。		Ａ．受けていない		Ｂ．受けている	
※　各種確認事項のＢに○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード		

別紙

様式第１号（第７条関係）

地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項

１　長与町地方就職支援金に関する報告及び立入調査について、長崎県及び長与町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、長与町地方就職支援金交付要綱に基づき、地方就職支援金の全額又は半額を返還します。

　(1)　虚偽の申請であること、居住又は就業の実態がないこと等が明らかとなった場合：全額
　(2)　申請日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職への就業を行わなかった場合：全額
　(3)　申請日から１年以内に長与町に転入しなかった場合。ただし、申請時に既に長与町に住民票がある場合を除く：全額
　(4)　就業日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職を辞した場合。ただし、退職日から３か月以内に本要綱の要件を満たす県内の別の企業に就業し、要綱第14条第２項に規定する書類を町長に提出している場合を除く：全額
　(5)　転入日から３年未満に長与町以外の市区町村に転出した場合：全額
　(6)　転入日から３年以上５年以内に長与町以外の市区町村に転出した場合：半額

地方就職支援金に係る個人情報の取扱い

　長与町は、地方就職支援金の申請に際して得た個人情報について、対象要件の審査、決定通知及びその交付、アンケート調査の実施、就業先企業への在籍確認並びに本件補助事業の実績資料作成の目的のために利用します。
　また、長与町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業及び地方就職支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供の目的のために利用します。