様式第4号(第9条関係)
　	登録番号	　	

病児保育事業利用申請書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者　　住所：長与町　　　　　郷　　　　　番地　　　
(保護者)　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　―　　　　　―　　　　　　　

　次のとおり、病児保育事業を利用したいので申請します。
ふりがな	　	男・女	　　　　年　　月　　日生
(　　歳　　か月)　	
お子さまの名前	　			
利用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分　から　　　時　　分
お迎え：父親・母親・祖父・祖母・その他（　　　　　　Tel            ）	
利用する理由	1　勤務　　2　疾病　　3　事故　　4　出産　　5　冠婚葬祭
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
通院医療機関名	医療機関名：
住所：　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
連絡先	自宅	〇申請者と同じ(異なる場合はご記入ください)
住所：
電話番号：	
	緊急連絡先
①		氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　)
電話番号：	
	緊急連絡先
②		氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　)
電話番号：	
	緊急連絡先
③		氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　)
電話番号：	
同意書
　　病児保育の利用に際し、次のことに同意いたします。
　　　　(1)　利用期間中は、施設の指示に従うこと。
　　　　(2)　利用期間中の様態の急変等により、必要に応じては医師の診断を受けること。
　　　　(3)　(2)により医師の診断を受けた場合は、別途自己負担が発生すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
保護者氏名