様式第４号（第７条関係）

長与町小規模企業創業支援資金利子補給補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　円

　年　　月　　日付(指令番号)で額の確定通知があった、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの小規模企業創業支援資金利子補給補助金を上記のとおり交付されるよう長与町小規模企業創業支援資金利子補給補助金交付要綱第７条の規定により、請求します。

年　　月　　日

 長与町長　　　　　　　　　様

西そのぎ商工会　　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　　　　　

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（以下は押印を省略する場合のみ記載してください。）　　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先