様式第1号(第4条関係)

福祉医療費受給資格認定申請書
（障害・乳幼・こ・母子・父子・寡婦）	受付印	
	　	
申請者	フリガナ		性別	男・女	生年月日	年　　　　月　　　　日	支給対象者との続柄	
	氏名						本人・父・母・祖父・祖母
その他(　　　　　)	
	住所	長与町	電話	(　　　　)	
	振込口座	銀行名
(申請者名義)	銀行
信用組合
信用金庫	支店名	本店
支店	口座番号	　	
						口座名義(カナ)	　	
支給対象者	氏名	フリガナ	性別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)　	
		　					
			住所	□　申請者と同一	長与町	
	氏名	フリガナ	性別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)　	
		　					
			住所	□　申請者と同一	長与町	
	氏名	フリガナ	性別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)　	
		　					
			住所	□　申請者と同一	長与町	
	氏名	フリガナ	性別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)　	
		　					
			住所	□　申請者と同一	長与町	
	氏名	フリガナ	性別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)　	
		　					
			住所	□　申請者と同一	長与町	
資格発生日	年　　　　　月　　　　　日（出生・転入・拡大）	
障害者 ・ ひとり親について(乳幼児 ・ こどもは未記入)	
受給資格	障害者	ひとり親	
	身体障害者手帳	療育手帳	精神障害者保健福祉手帳	児童扶養手当	年金・その他	
	交付番号	第　　　　　号	第　　　　号	第　　　　　　号	長崎県第　　　　　号		
	障害区分	1級・2級・3級　	A1・A2・B1	1級	※参考事項	
　　上記のとおり申請します。あわせて、福祉医療費助成を受けるにあたり、下記の事項に同意します。
　　1.　私は、福祉医療費助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者または世帯員の所得、住民税額の課税情報、住民基本台帳の記載事項及び医療保険の資格認定情報について長与町長が確認することに同意します。

　　2.　私は、福祉医療助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者または世帯員の高額療養費、付加給付金その他の支給に関する情報を長与町長が保険者へ確認することに同意します。
	
　　　　　長与町長（受任者）様	年　　　月　　　日　　　　　	
	申請者		医療保険
被保険者	※申請者と同一の場合は省略可	支給対象者との続柄	
					本人・父・母
その他（　　　）	
　　　　※記入押印に代えて、署名することができます	

受給者証番号	　	受給者証交付日	　	
※備考