様式第1号（第５条関係）

長与町国民健康保険　一部負担金免除（　徴収猶予　）申請書

被保険者
番　　号	崎１５－	
療養の給付
を受ける者	氏    名		
	生年月日　　	年　　月　　日	世帯主
との続柄		
傷 病 名		発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
療養期間	　 年　　月　　日　　～　　 　年　　月　　日	
申請事由		
　　　　　　　　　　　　　　　　
上記のとおり、一部負担金の免除（　徴収猶予　）を受けたいので申請します。

年　　月　　日
長与町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（世帯主）　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
連絡先