様式第２号（第６条関係）

長与町国民健康保険　一部負担金免除（　徴収猶予　）証明書

被保険者
番　　号	崎１５－	
世 帯 主	氏　　名		
	住　　所		
療養の給付を受ける者	氏　　名		
	生年月日　　    	年　　月　　日　	世帯主
との続柄		
傷 病 名		発病又は負傷年月日	年　月　日	
免　　除
徴収猶予	期　　間　　　 年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　
上記のとおり証明する。

年　　月　　日
　　　　　　　

長　与　町　長　　  　印