様式第１号（第４条関係）
表
長与町国民健康保険はり・きゅう等補助券	
	住　所	長与町	　　　郷	番地			
			まなび野	丁目	番地			
			北陽台					
	氏　名			
※裏面の注意事項をお読みください	
裏
☆使用上の注意☆

　１　この補助券は、表紙記名人以外は使用できません。
　２　この補助券は、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧の施術を受けると、1回につき500円の割引になりますが、国や市町村等の負担において医療に関する給付を受けることができるときは使用できません。また、他の補助と重複して使用できません。
　３　補助券の発行は、１年度につき１冊（10枚）が限度です。
　４　紛失等による再発行はいたしません。
発行元　　　　　　　
長与町役場健康保険課	
各片
　　有効期限　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　　
長与町国民健康保険はり・きゅう等補助券
（500円券）
※１枚につき１回限り有効
発行：長与町役場健康保険課	
	氏名			
	
	施術業者	　	施術日	・　・		
※本券の使用は、本人のみ有効です。（氏名欄は本人が記入してください。）
　　　　使用するときは、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受けてください。