様式第2号
年　　月　　日

一時預かり承諾書

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで、申込のありました一時預かりについて、次のとおり承諾いたしましたので、通知します。
利用児童名	　	生年月日	年　　月　　日生	
登録期間	1　当該年度間
2　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
利用施設名	　　長与町立高田保育所	
登録番号	　　　　　―	認定階層	A・B・C	
利用料
(日額)	利用負担金	円	一時預かり利用料
(日額合計)
円	
	飲食物費	300円		
(備考)
1　一時預かり利用料に関しましては、登録(入所)した年度の初日の児童年齢により、当該年度の日額料金が決定いたします。
2　申込書の記載事項、利用する理由等に変更が生じた場合は、速やかに一時預かり変更届(様式第5号)を提出してください。